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分析7例燙傷不良事件的根本原因及預防措施

來源:原創論文網 添加時間:2019-12-31

兒科畢業論文精選范文推薦10篇之第七篇:分析7例燙傷不良事件的根本原因及預防措施

  摘要:目的 對我院兒科已發生燙傷事件使用根本原因分析法(RCA)進行根因與近端原因分析,制訂有效的預防措施,降低住院患者燙傷不良事件的發生,提高患者住院安全性。方法 應用頭腦風暴法、兩步遞進式追問根因確認法及系統因素追溯法(根本原因分析法工具)對我科2016年-2018年發生的7例燙傷不良事件進行分析。結果 運用根本原因分析法對住院患者燙傷不良事件進行管理,措施規范、改進后無燙傷不良事件發生。結論 根本原因分析法助于確認住院患者燙傷根本原因,建立、實施完整的預防措施,明顯減少住院患者燙傷事件的發生。

  關鍵詞:燙傷; 護理安全; 根本原因分析;

  0 引言

  燙傷是燒傷熱源分類的一種類型,是一種由高熱、電、化學品、摩擦或輻射導致的對肉體或皮膚造成的傷害[1].根本原因分析法(rootcauseanalysis,RCA)是指針對嚴重傷害事件,經過回溯性調查過程,廣泛收集各種主、客觀科學證據,區分出近端與遠端原因,以了解造成失誤的過程和原因,并進行系統性檢討,研擬改善策略,以減少失誤的發生[2].

兒科病房

  1 資料與方法

  1.1 一般資料

  2016年至2018年我科發生燙傷7例,淺Ⅱ度5例,深Ⅱ度2例;使用熱源原因:洗腳2例,準備配奶或喝水4例,使用熱水袋1例。燙傷致熱源:熱水7例,燙傷致熱源使用者主要是病人家屬,100%.燙傷部位:足部2例,面頸、前胸部4例,腹部1例。

  1.2 根本原因分析法

  本研究應用頭腦風暴法、兩步遞進式追問及系統因素追溯根因確認法。

  1.2.1 根本原因分析法前準備

 。1)成立科室防燙傷護理安全管理小組:防燙傷護理安全管理小組由我科質控小組成員承擔。成員中主管護師4人、護師2人。收集資料前對小組成員進行根本原因分析法相關知識的培訓。小組成員分別收集資料、進行事件成因分析與改進方案制定、方案督導檢查工作。資料的收集按照"敘事時間表"工具確認事件發生經過。(2)確認關聯因素,找出與事件相關的系統因素。收集2016年-2018年住院患者燙傷不良事件總計7例。按照5M1E方法確定事件的主干原因為系統分類原因[3],5M1E方法指人、設備、材料、方法、信息、環境。(3)列出事件的流程:按照評估、準備、熱源使用方法、解除熱源的操作流程順序,梳理每個事件發生的過程。發現正在運行的制度、流程中"熱源或可能致燙傷事件的防燙傷護理工作流程"不完善,操作程序中存在風險熱源確認模糊、評估要素欠完整3個方面的問題。

  1.2.2 根本原因分析

 。1)主干原因:小組對6類主干原因,使用頭腦風暴法,討論出原因,逐個聯系到主干原因上。(2)近端原因:小組成員用頭腦風暴法,找出的近端原因。近端原因造成事件較明顯的原因。(3)確認根本原因:根本原因確認的方法包括兩步遞進式問答選擇法或原因樹法。本研究采用2步遞進式問答選擇法。即按照"當此原因不存在時,此問題是否還會發生""若此原因被矯正或排除,假如再有相同誘發因素,是否還會再有類似問題發生"的遞進式提問的回答結果(是/否)辨別根本原因和近端原因。"是"為近端原因,"否"為根本原因[4].

  通過以上分析,最終篩選出病房住院病人燙傷的根本原因有低年齡(1-3歲)感知能力及保護反應弱、家屬不規范操作、使用中熱源保護不當,熱源使用溫度不符要求4項。其根因構成比見表1.

  根據根因確定原則,追究潛在錯誤,確定病區燙傷系統根因為:對家長未建立風險識別程序及警告機制;護士指導家屬的管理程序欠缺;使用熱源告知欠缺;無熱源溫度測評制度與執行標準。

  表1 2016年-2018年病人燙傷根因構成比分析

  1.2.3 制訂及執行改進對策針對根本原因,制定對策。

  1.2.3.1病區病人防燙傷改進對策

 。1)建立燙傷風險識別程序:確定高風險患者為1-3歲、感知覺異常/遲鈍年長兒;規范熱源使用流程。確定風險熱源種類及風險環節,強化家長風險識別意識。確定常用風險熱源為暖水袋、熱水、熱飲,禁止使用橡膠熱水袋。燙傷風險工作程序為各足浴、遞取熱物(熱飲)時。(2)規范防燙傷風險評估時段為入院時、評估內容為患者風險、家長風險意識。(3)限制家屬不規范操作對策:對高燙傷風險病人,護士反復對家長進行宣教。(4)完善宣教工具:將住院病人防燙傷注意事項納入病歷的"入院宣教告知"內容,確認家屬知曉并簽字,以引起重視。制作圖文并茂的"防燙傷提示圖",并配置在每個病室的提示墻面上,普及防燙傷知識。建立提示標識制度。規范使用熱源病人床頭"防燙傷"標識使用提示,提高家屬安全意識[5].

  2 結果

  病人防燙傷改進措施執行后,近1年未發生住院病人燙傷不良事件。

  3 討論

  3.1 燙傷風險識別是燙傷預防的基礎

  燙傷預防的各項措施中,風險識別是燙傷風險管理的基礎。本組患兒年齡在1~3歲,此年齡小兒活潑好動,對周圍環境、事物好奇心強,但身體的協調性比較差,極易將能觸及到且盛有開水或熱湯等容器碰翻或被絆倒而造成燙傷;家長對日常生活中的小環節不夠注意;患者缺乏生活常識和自我保護意識等,是兒科患者發生燙傷的主要原因。7例燙傷事件中,家長不規范操作均因缺乏風險意識所致。通過規范熱源使用風險識別程序,家長在使用熱源時均對熱源風險因素進行評估,結合其他措施,有效地減少了燙傷的發生。

  3.2 熱源的規范使用是燙傷預防的關鍵

  通過根本原因分析法發現,兒科燙傷事件在人、機、料、法、環、測系統要因中,人、物、法均是主要的根本原因,燙傷事件的管理制度要細化,使其可執行。用于飲用、保暖、熱敷、足浴為目的熱源使用,存在于日常生活中。護士和患者家屬習慣于經驗式操作方法。

  3.3 預防措施

  3.3.1 加強預防燙傷宣傳教育,提高人群安全意識

  使家長認識到小兒燙傷的嚴重性及危害性,從根源上預防及避免小兒燙傷的發生。

  3.3.2 加強對家長預防教育

  指導家長加強對小兒的監護,防止各種可能造成的疏忽,避免各種危險操作;在浴盆內洗腳、洗澡時,應先放冷水后加熱水;取暖時應防止熱水袋的熱水滲漏,在容器外用厚布套妥善包裹;盛放任何較高溫度液體的容器,應放在小兒不能攀及或撞翻的安全地方。

  3.3.3 加強對小兒開展早期安全教育

  醫護人員和家長要加強對小兒開展早期安全教育,使小兒從小就樹立自我保護意識和安全意識,培養識別潛在危險和躲避危險的應變能力。

  4 小結

  通過對兒科7例住院患者燙傷不良事件進行根本原因分析,準確地找出住院病人燙傷的根本原因及近端原因,針對根本原因采取防燙傷改進措施后,明顯降低了兒科患者燙傷事件的發生,提高了兒科患者住院安全性。

  參考文獻
  [1]HerndonDN.Totalburncare[M].4thed.Netherlands:Saunders Elsevier,2012:1.
  [2]楊勤熒。根本原因分析法在護理實踐中的應用[J].中國護理管理,2012,12(1):17 19.
  [3] 管理6要素[EB/OL].[2015 02 15].http://wenku.baidu.com/link?url=TePC_aaQvum1dnlA8ytxz0yT nZREDvIaQT1rMPxdv C2Fg7vVKmCtnZcpGhM3Mo5NvpFlI2Rns1HruiYgubno2QFToN6il21 FOCpwmLnDm.
  [4]覃惠英。運用科學管理手段促進護理質量持續改進[J].中國護理管理,2010,10(6):25 26.
  [5]康鳳英,劉璐,薛寧寧,等。14例住院病人燙傷不良事件的根本原因分析[J].護理研究,2015,29(下旬版):2643-2647.

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